VVT formulier Verklaring van toestemming Fysiotherapie Leusden Aanhef De heer Mevrouw Naam Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Adres Straat + huisnummer Plaatsnaam Postcode E-mailadres Geboortedatum Dag Maand Jaar Werkgever Verklaart toestemming te hebben gegeven aan de praktijk om: Gedurende de looptijd van het traject vrijwillig vragenlijsten door te nemen en onderzoek uit te laten voeren door de therapeuten van de praktijk. Uitvoering te geven aan het behandelplan zoals besproken met de therapeut. Gedurende de looptijd van het traject, indien nodig, relevante medische gegevens op te (laten) vragen en rapportages te sturen naar huisarts, arbo-arts, en/of specialist. Privacyverklaring voor registratie persoonsgegevens Ten behoeve van het opstellen van een behandelplan in onze praktijk zijn wij genoodzaakt om diverse persoonsgegevens van u te registreren. Bij de registratie daarvan zijn wij gehouden aan de wet AVG die per 25 mei 2018 de wet bescherming persoonsgegevens vervangt. Ten behoeve van deze wet stellen wij u met deze verklaring op de hoogte van de doelen, methode, bewaartermijn van de gegevens en tevens geven wij aan welke gegevens wij van u verzamelen. In het geval van verstrekking van uw gegevens aan derden, zoals verwijzers, andere (para)medische disciplines en andersoortig vragen wij uw nadrukkelijke toestemming. Belangrijk om te weten is dat u uw toestemming te allen tijde kunt intrekken. Welke gegevens verzamelen wij van u? Wij verzamelen persoonsgegevens ten behoeve van het behandelproces. Eventueel krijgen wij gegevens van een verwijzer door. Wij vragen: Voornaam; Achternaam; Achternaam partner; Adres; Telefoonnummer; E-mailadres; Geslacht; Geboortedatum; Gezondheidsgegevens; Verzekeringsgegevens; BSN; ID of paspoortnummer; IBAN-nummer bank; Huisarts; Bent u verplicht tot het verstrekken van deze gegevens? Zonder uw gegevens kunnen wij geen behandelplan voor u maken. U beslist zelf of en welke gegevens wij van u mogen verzamelen. Bewaartermijn Fysiotherapie-Leusden.nl bewaart uw persoonsgegevens gedurende de looptijd van de behandelovereenkomst. 15 jaar bewaartermijn conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Beveiliging van uw gegevens Uw gegevens verzamelen wij met het EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) Intramed Online. Dit is ook de plek waar de gegevens worden bewaard. Deze is beveiligd tegen ongewenst gebruik middels een wachtwoord dat uitsluitend bij uw therapeut/onze medewerkers bekend is. Medewerkers van Fysiotherapie-Leusden.nl zijn verantwoordelijk voor een beveiligde opslag en doelmatige verzameling van uw gegevens. Zij zijn tevens de personen die u kunt aanspreken bij twijfel of vermoeden tot oneigenlijk gebruik van uw gegevens. Uw gegevens blijven tevens binnen de grenzen van de EU. Middels Back-ups in het EPD Intramed Online borgen wij uw gegevens en zijn deze te allen tijde weer terug te halen bij een eventuele crash van onze PC's. Uw rechten U kunt de gegevens die wij van u registreren te allen tijde inzien en rectificeren. Wanneer u wenst dat wij de gegevens die wij van u bewaren vernietigen dan kunt u dat bij ons aangeven. U kunt bezwaar tot overdragen van uw gegevens aan derden - zoals verwijzers of anderszins - aan ons bekend maken. U kunt zich, in geval van vragen en problemen, wenden tot de baliemedewerker van onze praktijk. De contactgegevens zijn als volgt: Fysiotherapie-Leusden.nl, De Hank 4, info@fysiotherapie-leusden.nl Maar ook kunt u zich met een klacht wenden tot de daarvoor bevoegde autoriteit. Dit conform ons klachtenreglement. Ook heeft u het recht tot het indienen van en klacht over de verwerking van uw persoonsgegevens bij de Autoriteit Persoonsgegevens. Toestemming tot verstrekken gegevens aan andere zorgverleners, verwijzers: Middels ondertekening geef ik toestemming om mijn gegevens te verstekken aan verwijzer of andere zorgverlener zolang dit in het belang van mijn behandeling bij Fysiotherapie-Leusden.nl is. De gegevens worden verstrekt via (bron of programma van gegevensverstrekking). Ik ben mij ervan bewust dat ik deze toestemming op ieder gewenst moment ook kan intrekken. Door ondertekening van dit document verklaar ik, (naam patiënt), dat ik alles wat bovenstaand is beschreven begrepen heb en dat ik akkoord ben met het bepaalde in bovenstaand schrijven. Plaatsnaam Datum Dag Maand Jaar Cliënt naam Handtekening cliënt Reset signature Signature locked. Reset to sign again Naam therapeut Handtekening therapeut Reset signature Signature locked. Reset to sign again De betreffende therapeut zet na inzending van dit formulier een handtekening.
