Toestemmingsformulier manuele therapie Toestemmingsverklaring ‘manuele therapie in de cervicale wervelkolom bij hoofdpijn of nekpijn’ Instemming(Vereist) Ik heb de informatie brochure en/of het beeldverhaal gelezen en heb mondelinge informatie ontvangen. Ook kon ik vragen stellen. Mijn vragen zijn voldoende beantwoord.(Vereist)Instemming(Vereist) Ik weet wat de behandeling manuele therapie inhoudt. De voor- en nadelen van de voorgestelde behandeling zijn besproken, net als mogelijkheden voor andere behandelingen of een verwijzing.(Vereist)Instemming(Vereist) Ik heb de informatie goed begrepen.(Vereist)Instemming(Vereist) Ik heb genoeg tijd gehad om samen te beslissen over de behandeling.(Vereist)Instemming(Vereist) Ik geef toestemming voor de voorgestelde manueel therapeutische behandeling.(Vereist)Ondertekend (patiënt)(Vereist) Reset signature Signature locked. Reset to sign again Datum(Vereist) Dag Maand Jaar Instemming(Vereist) Ik verklaar dat ik de patiënt volledig geïnformeerd heb over de voorgestelde behandeling en dat de patiënt deze informatie ook heeft begrepen.(Vereist)Naam patiënt(Vereist) Ondertekend (manueel therapeut)(Vereist) Reset signature Signature locked. Reset to sign again Datum(Vereist) Dag Maand Jaar
