YVLO-ZwangerFit® na bevalling Stap 1 van 5 20% Naam Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Roepnaam Geboortedatum Dag Maand Jaar Adres Straat + huisnummer Plaatsnaam Postcode TelefoonMobielE-mailadres Beroep Telefoon werk Huisarts Verloskundige Gynaecoloog Telefoon i.g.v. nood Naam van uw baby Geslacht Jongen Meisje Hoe oud is uw baby nu? Geboortedatum Dag Maand Jaar Hoe gaat het met uw baby? Goed Huilt veel Nog geen ritme Last van darmkrampjes Anders, namelijk: Hoe gaat u hiermee om? Ik had dit verwacht Het valt tegen Ik maak me zorgen Het leidt tot stress Anders, namelijk Was dit uw eerste zwangerschap en bevalling? Ja Nee Hoeveelste zwangerschap Hoeveelste bevalling Hoe oud is/zijn uw andere kind(eren)? Hoe verliep de bevalling?Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling? Thuisbevalling Ziekenhuis poliklinisch of medische indicatie Kruis aan wat van toepassing is.Reden van de indicatieIngrepen Ingeleid Knip Ingescheurd Kruis aan wat van toepassing is.Ingescheurd Beetje Ver Totaalruptuur Kruis aan wat van toepassing is.Keizersnede Spoed Gepland Kruis aan wat van toepassing is.(Lang) na de bevalling(en) last gehouden van:Waren er bijzonderheden tijdens de bevalling of de kraamweek?Heeft u nu klachten?Zijn onderstaande bijzonderheden/klachten op u van toepassing? Hartafwijking Hartritmestoornis Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Bloedarmoede Duizeligheid Diabetes mellitus (suiker) Schildklierafwijking Extreme gewichtstoename Extreem ondergewicht Weinig actief bewegen Bloedingen / vloeien Rugklachten Bekkenklachten Verzakkingsklachten Incontinentie urine Incontinentie ontlasting Verminderde psychische gesteldheid Anders, namelijk: Kruis aan wat van toepassing is. Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?Heeft u wel eens operaties ondergaan? In buik Bekken Lage rug Bekkenbodem Anders, namelijk Kruis aan wat van toepassing is.Beschrijf het soort operatieHeeft u in de zwangerschap een vorm van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?Heeft u na uw eerdere bevalling een vorm van nagym gedaan?Sport u? Regelmatig Tijdens de zwangerschap (al lang) niet meer Kruis aan wat van toepassing is.Welke sport(en) doet of deed u?Welke sport(en) zou u na volledig herstel (weer) willen uitoefenen?Waarom heeft u in deze zwangerschap gekozen voor ZwangerFit® en wat verwacht u ervan? Verbeteren uithoudingsvermogen Trainen onder fysiotherapeutische begeleiding Ter voorkoming van klachten (preventie) Klachtenvermindering Meer bewegen Ontspanning Anders, namelijk Kruis aan wat van toepassing is.Ik heb gekozen voor ZwangerFit® omdat:Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige/arts over uw deelname? Ja Nee Privéomstandigheden Gehuwd Samenwonend Thuiswonend Alleenstaand Zijn er verder bijzonderheden over uw fysieke toestand of privéomstandigheden te melden die voor de docent van belang kunnen zijn om te weten? Ik verklaar dit formulier zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® na de bevalling. Ik heb kennis genomen van de algemeen geldende voorwaarden.Plaatsnaam Datum Dag Maand Jaar Handtekening cliënt Reset signature Signature locked. Reset to sign again
