YVLO-ZwangerFit® voor bevalling Stap 1 van 5 20% Naam Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Roepnaam Geboortedatum Dag Maand Jaar Adres Straat + huisnummer Plaatsnaam Postcode TelefoonMobielE-mailadres Vink aan wat van toepassing is: Gehuwd Samenwonend Alleenstaand Thuiswonend Beroep Telefoon werk Huisarts Verloskundige Gynaecoloog Telefoon i.g.v. nood Hoeveel weken bent u nu zwanger? Wat is de uitgerekende datum? Dag Maand Jaar Is dit uw eerste zwangerschap? Ja Nee Vul hier in hoeveelste zwangerschap dit is: Hoe verliep(en) de vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en)? Thuisbevalling Ziekenhuis poliklinisch medische indicatie Kruis aan wat van toepassing is.Reden van de indicatieIngrepen Ingeleid Knip Ingescheurd Kruis aan wat van toepassing is.Ingescheurd Beetje Ver Totaalruptuur Kruis aan wat van toepassing is.Fors meedrukken op de buik bij meepersen Vacuümpomp Tangverlossing Keizersnede Kruis aan wat van toepassing is.Keiersnede Spoed Gepland Kruis aan wat van toepassing is.(Lang) na de bevalling(en) last gehouden van:Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe?Heeft u nu klachten tijdens de zwangerschap en/of zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontroles? Zo ja, zijn onderstaande bijzonderheden en/of klachten op u van toepassing? Hartafwijking Hoge bloeddruk Bloedarmoede Schildklierafwijking Weinig actief bewegen Extreem ondergewicht Voorliggende placenta Groeiachterstand baby Vroegtijdige weeën Diabetes mellitus (suiker) Rug- en/of bekkenpijn Vroegtijdige geboorte Meerlingzwangerschap Extreme gewichtstoename Incontinentie Probleem baarmoedermond Veelvuldig harde buiken Gebroken vliezen Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?Heeft u wel eens operaties ondergaan? In buik Bekken Lage rug Bekkenbodem Anders, namelijk Kruis aan wat van toepassing is.Beschrijf het soort operatieSport u? Regelmatig Tijdens de zwangerschap (al lang) niet meer Kruis aan wat van toepassing is.Welke sport(en) doet of deed u?Heet u wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan? Zo ja, welke?Waarom heeft u in deze zwangerschap gekozen voor ZwangerFit® en wat verwacht u ervan? Verbeteren uithoudingsvermogen Trainen onder fysiotherapeutische begeleiding Ter voorkoming van klachten (preventie) Klachtenvermindering Meer bewegen Ontspanning Anders, namelijk Kruis aan wat van toepassing is.Ik heb gekozen voor ZwangerFit® omdat:Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige/arts over uw deelname? Ja Nee Ik verklaar dit formulier zo zorgvuldig mogelijk te hebben ingevuld en neem bewust en op eigen verantwoordelijkheid deel aan de cursus ZwangerFit® tijdens mijn zwangerschap. Ik heb kennis genomen van de algemeen geldende voorwaarden.Plaatsnaam Datum Dag Maand Jaar Handtekening cliënt Reset signature Signature locked. Reset to sign again
